[붙임 7-1] - 시설(업소)별 방문자 관리대장

감염관리 책임자

직 책

연 락 처

<개인정보 수집활용 및 제3자 제공 동의>

종교체육유흥 등 방문자에 대하여 아래와 같이 개인정보를 수집이용 및 제3자 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오

개인정보 수집이용 내역

항목

수집목적

보유기간

개인정보 수집이용에 대한 동의를 거부할 권리가 습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 일부 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

방문자 성명, 거주지역, 전화번호

코로나19 확산방지를 위한 시설 방문자 관리

코로나19 종식시까지

위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

연 번

방문일시

성 명

거주지역

(읍동)

연 락 처

개인정보 수집

이용 동의사항

발열 또는 호흡기

증상 여부

최근 2주 내

해외여행 여부

출입금지 조치

( 여 / 부 )

1

ex) 2020. 3. 22.

14:50

홍길동

부창동

대전 유성구 노은동

010-0000-0000

동의

발열호흡기 증상 여(38℃)

미국 뉴욕

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