(뒤쪽)

교습과목

초등학교

중학교

고등학교

비고

월 원

(1분당 원)

분 회 주

월 원

(1분당 원)

분 회 주

월 원

(1분당 원)

분 회 주

월 원

(1분당 원)

분 회 주

월 원

(1분당 원)

분 회 주

월 원

(1분당 원)

분 회 주

월 원

(1분당 원)

분 회 주

월 원

(1분당 원)

분 회 주

월 원

(1분당 원)

분 회 주

월 원

(1분당 원)

분 회 주

월 원

(1분당 원)

분 회 주

월 원

(1분당 원)

분 회 주

월 원

(1분당 원)

분 회 주

월 원

(1분당 원)

분 회 주

월 원

(1분당 원)

분 회 주

월 원

(1분당 원)

분 회 주

월 원

(1분당 원)

분 회 주

월 원

(1분당 원)

분 회 주

월 원

(1분당 원)

분 회 주

월 원

(1분당 원)

분 회 주

월 원

(1분당 원)

분 회 주

월 원

(1분당 원)

분 회 주

월 원

(1분당 원)

분 회 주

월 원

(1분당 원)

분 회 주

월 원

(1분당 원)

분 회 주

월 원

(1분당 원)

분 회 주

월 원

(1분당 원)

분 회 주

월 원

(1분당 원)

분 회 주

월 원

(1분당 원)

분 회 주

월 원

(1분당 원)

분 회 주

■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2015.5.1.>

성범죄 경력 조회 동의서

대상자

성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)

주민등록번호(외국인의 경우 생년월일)

외국인등록번호(외국인의 경우만 기입)

연락처(휴대전화 등)

본인은 ○○기관(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등) 취업자(취업예정자)로서, 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회에 동의합니다.

년 월 일

동의자

(서명 또는 인)

경찰서장 귀하

유의사항

1. 개인정보 수집항목 : 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호)

2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항 : 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다.

3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적 : 수집된 개인정보는 성범죄 경력조회 신청 등을 위하여 사용됩니다.

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

동 의 서

교 습 자 명 :

생 년 월 일 :

주 소 :

본인은 피아노 개인과외교습 행위에 동의하며, 피아노 개인과외로 인한 소음 및 기타의 피해에 대하여 어떠한 민원도 제기하지 않을 것을 동의합니다.

거 주 자

서 명

관리사무소장

동 대 표

호

호

호

호

※ 거주자가 부부인 경우 모두에게 서명을 받아야 함.

20 년 월 일

충청남도○○교육지원청교육장 귀하

개인과외교습 자진 폐지신고서

※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.

접수번호

접수일

처리기간

1일

신청인

성명

주민등록번호

주소

신고번호

신고 교습과목명

초

중

고

수강생현황

폐지연월일

폐지사유

수강생조치

「학원의 설립ㆍ운영 및 과외교습에 관한 법률」 제14조의2제5항에 따라 위와 같이 개인과외교습을 폐지 신청합니다.

년 월 일

신청인(개인과외교습자)

(서명 또는 인)

부여교육지원청 교육장

귀하

신청인

(개인과외교습자)

제출서류

1. 개인과외교습자의 주민등록증 등 공공기관이 발행한 본인 확인이 가능한 신분증의 사본

2. 개인과외교습자 신고증명서

수수료

없음

210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]

■ 학원의 설립ㆍ운영 및 과외교습에 관한 법률 시행규칙 [별지 제22호의5서식] <개정 2021. 8. 9.>

나이스대국민서비스(www.neis.go.kr) 에서도 신청할 수 있습니다.

개인과외교습자 변경신고서

※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.

접수번호

접수일

처리기간

5일

신고인

성명

주민등록번호

주소 충청남도 부여군

신고번호

항목

기존 신고사항

변경사항

변경 사유

교습비 등

월 원

(1시간당 원)

(월4주 회 시간)

월 원

(1시간당 원)

(월4주 회 시간)

월 원

(1시간당 원)

(월4주 회 시간)

월 원

(1시간당 원)

(월4주 회 시간)

월 원

(1시간당 원)

(월4주 회 시간)

월 원

(1시간당 원)

(월4주 회 시간)

* 주소지가 변경된 경우에는 변경된 주소지를 관할하는 교육장에게 신고해야 합니다.

「학원의 설립ㆍ운영 및 과외교습에 관한 법률」 제14조의2제1항 후단 및 같은 법 시행령 제16조의2제2항에 따라 위와 같이 개인과외교습자 변경사항을 신고합니다.

년 월 일

신고인(개인과외교습자)

(서명 또는 인)

부여교육지원청 교육장

귀하

신고인

(개인과외교습자)

제출서류

1. 개인과외교습자 신고증명서

2. 변경사항을 증명할 수 있는 서류

수수료

없음

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 학원의 설립ㆍ운영 및 과외교습에 관한 법률 시행규칙 [별지 제22호의2서식] <개정 2019. 6. 19.>

(앞쪽)

신고 제 호

개인과외교습자 신고증명서

성명

한글

생년월일

사진

(3㎝×4㎝)

한자

주소

(전화번호: )

학력 및 전공

자격

경력

교습과목 및 교습비등

교습비등

교습과목

초등학교

중학교

고등학교

월 원

(1시간당 원)

월 원

(1시간당 원)

월 원

(1시간당 원)

월 원

(1시간당 원)

월 원

(1시간당 원)

월 원

(1시간당 원)

교습장소

※ 교습비등은 1명당 금액을 말합니다.

「학원의 설립ㆍ운영 및 과외교습에 관한 법률」 제14조의2제4항에 따라 위와 같이 개인과외교습자로 신고하였음을 증명합니다.

년 월 일

210mm×297mm[백상지(150g/㎡)]

(뒤쪽)

교습비등

교습과목

초등학교

중학교

고등학교

비고

월 원

(1시간당 원)

월 원

(1시간당 원)

월 원

(1시간당 원)

월 원

(1시간당 원)

월 원

(1시간당 원)

월 원

(1시간당 원)

월 원

(1시간당 원)

월 원

(1시간당 원)

월 원

(1시간당 원)

월 원

(1시간당 원)

월 원

(1시간당 원)

월 원

(1시간당 원)

월 원

(1시간당 원)

월 원

(1시간당 원)

월 원

(1시간당 원)

월 원

(1시간당 원)

월 원

(1시간당 원)

월 원

(1시간당 원)

월 원

(1시간당 원)

월 원

(1시간당 원)

월 원

(1시간당 원)

월 원

(1시간당 원)

월 원

(1시간당 원)

월 원

(1시간당 원)

월 원

(1시간당 원)

월 원

(1시간당 원)

월 원

(1시간당 원)

월 원

(1시간당 원)

월 원

(1시간당 원)

월 원

(1시간당 원)

월 원

(1시간당 원)

월 원

(1시간당 원)

월 원

(1시간당 원)

월 원

(1시간당 원)

월 원

(1시간당 원)

월 원

(1시간당 원)

월 원

(1시간당 원)

월 원

(1시간당 원)

월 원

(1시간당 원)