결격사유 조회 동의서
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본인은 학원 취업자(취업예정자)로서,「학원의 설립·운영 및 과외교습에 관한 법률 제9조」근거에 따라 담당 공무원이 [전자정부법] 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 설립자의 결격사유 유무를 확인하는 것에 동의합니다.
20 년 월 일
동의자 (서명)
충청남도논산계룡교육지원청교육장 귀하
210㎜×297㎜(보존용지(2종) 70g/㎡)