■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제12호의3서식] <개정 2020. 9. 29.>
범죄경력회보서 발급시스템
(http://crims.police.go.kr)에서도 요청할 수 있습니다.
성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 요청서
※ 색상이 어두운 란은 요청인이 작성하지 않고, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
(앞쪽)
접수번호
접수일시
처리기간
즉시
요청인
성명
주민등록번호
-
대상자
성명(외국인인 경우 영문명)
주민등록번호(외국인인 경우 외국인등록번호/국적)
면허번호(의료인인 경우에만 해당합니다)
운영예정
또는
취업(예정)기관 정보
기관명
주소
(전화번호: )
조회용도
[ ] 운영하려는 자 [ ] 취업(예정)자
(직종: )
※ 예시: 보육교사, 의사, 간호사 등
「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조와 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의5에 따라 아동관련기관에 취업 중이거나 노무를 제공 중인 사람 또는 취업하거나 노무를 제공하려는 사람에 대한 성범죄 경력 조회와 아동학대관련범죄 전력 조회를 요청하오니 그 결과를 회신해 주시기 바랍니다.
년 월 일
요청인
(서명 또는 인, 정보통신망 이용 시 생략 가능)
경찰서장 귀하
첨부서류
1. 해당 아동관련기관의 장임을 증명하는 서류 1부
2. 별지 제12호의5서식의 동의서 1부
수수료
없음
행정정보 공동이용 및 개인정보보호 수집ㆍ이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 해당 아동ㆍ청소년 관련기관등의 장임을 확인하는 것에 동의합니다.
※ 동의하지 않거나 확인이 되지 않는 경우에는 요청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.
아동ㆍ청소년 관련기관등의 장 서명 또는 인
유의사항
1. 대상자가 외국인인 경우 성명은 영문으로 적고, 주민등록번호란에는 외국인등록번호(외국인등록번호가 없는 경우에는 생년월일과 여권번호) 및 국적을 적습니다.
2. 대상자가 2명 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
처리절차
요청서 작성
접 수
취업제한 해당여부 확인
통보
요청인
경찰서장
경찰서장
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]
(뒤쪽)
연 번
성명
(외국인의 경우 영문명)
주민등록번호
(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
※ 의료인인 경우 면허번호를
추가로 기재합니다.
취업자(취업예정자)의 직종(예정직종)