교습소설립ㆍ운영신고서
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호		접수일			처리기간	5일
교습자	성명	한글	주민등록번호	사진 (3㎝×4㎝)
한자
주소	(휴대전화 : )
학력
주요 경력		직업
교습소명
교습장소
교습과목		1인당 월 교습비등
부제 횟수		전화번호
「학원의 설립ㆍ운영 및 과외교습에 관한 법률」 제14조제1항 전단 및 같은 법 시행령 제13조 제1항에 따라 교습소의 설립ㆍ운영을 위와 같이 신고합니다.
20 년 월 일
신고인(교습자)	(서명 또는 인)
○○교육지원청교육장	귀하
신고인(교습자) 제출서류	1. 교습소 위치도 1부 2. 교습자의 자격을 증명하는 서류(최종학력증명서, 범죄경력조회동의서 등) 3. 교습자의 주민등록증 사본 1부(원본지참) 4. 교습소 시설평면도 1부, 건축물 층별현황도 1부 5. 교습장소로 사용할 시설의 사용권을 증명할 수 있는 서류(임대차계약서 등) 1부 6. 교습소 건축물대장(일반/집합) (표제부,전유부,도면) 7. 사진(3×4) 2장	수수료 없음
담당 공무원 확인사항
처 리 절 차
신고서 작성	□	접수	□	검토	□	현장조사 확인	□	결재	□	신고확인증 발급
신고인		처리기관 (교육지원청)		처리기관 (교육지원청)		처리기관 (교육지원청)		처리기관 (교육지원청)

〔별표 12, 충남조례 별지 제6호 서식 〕

교습비등 등록(변경) 신청서

학원(교습소)명													등록번호
위 치
설립․운영자									전화번호
교습 과정	개설반	월 총교습시간(분)ⓛ				교습비 ②	분당 교습비 ③=②/ⓛ	기타 경비										교습비등 합계 ⑤=③+④	비고
		분	주	월	계			모의고사비		재료비	피복비	급식비		기숙사비			기타경비소계 ④

충청남도 학원의 설립․운영 및 과외교습에 관한 법률 제6조 및 같은 법 시행령 제7조제2항에 의거 위와 같이 교습비등 등록을 신청합니다.

20   년     월      일

학원설립․운영자	(서명 또는 인)

○○교육지원청교육장  귀하

□ 학  원

(             )          위치도

□ 교습소

주 소		전화번호
※ 참고사항 : 설립예정학원건물과 6m 이내에 위치한 건물에 다음과 같은 교육환경 유해업소가 있어서는 안됩니다. 1. 극장, 총포화약류의 제조장 및 저장소 2. 전문음식점, 각종 유흥음식점, 간이주점, 단란주점 등 3. 호텔, 여관, 여인숙, 공중목욕탕 중 휴식시설 4. 사행행위장, 경마장, 전자유기장, 특수목욕탕중 터키탕, 무도장, 무도학원, 노래연습장, 담배자동판매기. ※ 위치도는 상세히, 연필로 작성하지 말것

( )학원 (교습소)의 시설 평면도
시 설 현 황 ( 작성하지 마 세 요 )	구 분	수 량	면 적	비 고
※ 작성시 주의사항 ※ ◎ 시설평면도는 상세히 그리시고, 시설의 길이 및 면적의 수치를 정확히 작성할 것 ◎ 연필로 작성하지 말 것

( )교습소 건물현황도
1층
2층
3층
4층
5층
6층
7층
8층
9층
10층
11층
12층
13층
※ 작성요령 1) 예시 - 1층 : 분식점, 빈상가 2층 : 빈상가, 신청지 2) 상세히 기재바람 3) 연필로 작성하지 말 것

[별지 제12호서식] 성범죄 경력 조회 및 아동학대 관련 범죄전력조회 동의서
대상자	성 명
	주민등록번호 (외국인의 경우 생년월일)	-	외국인등록번호(외국인인의 경우만 기입)
	연락처 (휴대폰 등)
본인은 ○○기관(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등) 취업자(취업예정자)로서, 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회,「아동복지법」 제29조의3에 따른 아동학대 범죄전력 조회 신청에 동의합니다.
년 월 일장
동의자				(서명 또는 인)
경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목 : *표 항목(성명, 주민등록번호, 외국인의 경우 외국인등록번호) 2. 대상자가 외국인의 경우 성명(영문), 외국인등록번호를 적습니다. 3. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항 : 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부를 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 4. 개인정보의 보유 : 수집된 고객의 개인정보는 성범죄 경력조회 신청 등을 위하여 사용됩니다.
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